Riabilitazione Covid-19

Il mondo sanitario, quello clinico in generale, dopo la pandemia di NCovid-19 subirà dei cambiamenti importanti; non solo strutturali ma anche nell’anamnesi, nella diagnosi, profilassi, prevenzione e trattamento di ogni paziente affetto o non affetto di Covid-19. Questo perchè l’estensione e la virulenza di questa pandemia è tale, da dover apportare opportuni cambiamenti nella gestione sanitaria. Solo a fine pandemia conosceremo in modo più specifico i numeri delle persone guarite e decedute per Covid-19, oltre quelle segnalate in quarantena o curate a domicilio con sintomi lievi o medi; anche se presumibilmente,  i numeri dei contagiati non saranno realistici in quanto le persone sintomatiche non segnalate per presenza di sintomi lievi, le persone asintomatiche ed i portatori sani inconsapevoli di avere contratto il virus, non saranno censiti. Per potere fare una stima realistica del fenomeno del contagio sarebbe necessario l’utilizzo del tampone a tappeto, condizione che non sarà proposta per una questione di costi ed opportunità. Le statistiche che quindi verranno stilate da virologi ed epidemiologi, saranno statistiche non surrogate da prove scientifiche. Quindi è verosimilmente ipotizzabile che i dati che emergeranno sui reali contagi saranno sottostimati, tanto più potrebbero esserlo anche per motivazioni di ordine economico.

Ma perché è importante sapere quante persone sono realmente contagiate da Covid-19? Secondo i nuovi studi scientifici per vari motivi:

1. I portatori sani di Covid-19 sono la principale fonte di contagio, ancorchè non si riconoscono non avendo sintomi;
2. I pazienti con sintomi lievi di Covid-19, paucisintomatici, oltre che essere una fonte di contagio potrebbero nel tempo manifestare sintomi difficilmente riconducibili ad una pregressa carica virale Covid-19;
3. Il Covid-19 tenderà a ripresentarsi ciclicamente, è importante essere consci di esserne stati infettati o di essere portatori sani;
4. Gli organi bersaglio del Covid-19  sono polmoni, cuore, intestino, fegato e tuniche vascolari; l’infiammazione acuta da citochine (cytochine storme), colpisce i nervi olfattivi, i centri del gusto di Neglect (anosomia-desgausia) e si associa ad ansia e depressione;
5. Non è ancora chiaro se il Covid-19 come la Sars-CoV1, darebbe origine anche ad una colonizzazione del sistema nervoso centrale con processi neuroinfiammatori responsabili di gravi conseguenze quali decadimento cognitivo, deficit di memoria e cali di attenzione;
6. Il Covid-19 è un virus e come tale non si eradica, sarà sempre presente nell’organismo ospite con la possibilità di recidivare o manifestarsi anche dopo anni dal contagio o dalla guarigione per cui lo stile di vita e il mantenimento di una buon sistema immunitario funzionante risulta una profilassi importante;
7. Un paziente affetto da Covid-19 e trattato con antivirali, o farmaci off label (antimalarici etc.) potrà presentare nel tempo comorbidità da danni iatrogeni, che vanno conosciute e prevenute, oltre che infezioni secondarie nosocomiali o da sovrapposizioni batteriche;
8. Un paziente affetto da Covid-19, che ha avuto un insufficienza respiratoria medio-grave, rimarrà con un insufficienza polmonare e dagli ultimi studi cardiaca e artero-venosa che va tenuta monitorata;
9. Un paziente affetto da Covid-19 che necessita di riabilitazione, potrebbe avere subito modifiche fisiologiche; quindi la riabilitazione dev’essere proposta tenendo conto di questa nuova condizione;
10. Un sportivo affetto da Covid-19 va tenuto monitorato per evitare la comparsa nel tempo di aritmie maligne;
11. Un giovane affetto da Covid-19 va tenuto monitorato per evitare la comparsa nel tempo di patologie legate al microcircolo ed altre strutture;
12. Secondo nuovi studi la carica virale da Covid-19 potrebbe innescare meccanismi tumorali e degenerativi;
13. Un paziente affetto da Covid-19 e trattato in ospedale potrebbe andare incontro a polineuropatie periferiche sia da compressione che da immobilizzazione od infiammazione del sistema periferico neuronale, la riabilitazione neurodinamica e del nervo è fondamentale per prevenire o trattare diestesie iatrogene o date dalla flogosi virale; 

In ambito sanitario, il più importante cambiamento sarà la presa in carico dei pazienti da parte del personale,  a partire dal personale d’emergenza (ambulanze – triage) che non potrà più, come purtroppo è accaduto negli ultimi anni, rinunciare ad ausili di protezione per una questione di costi e d’ immagine. Visto che in alcuni triage, l’utilizzo delle mascherine era stato abolito. Altri cambiamenti si manifesteranno nella diversità della raccolta anamnestica, della diagnosi e nei trattamenti farmacologici o fisici.

Premesse riabilitazione Covid-19

Per ciò che concerne la nostra attività riabilitativa e ambulatoriale i cambiamenti saranno visibili sin dai primi giorni di apertura. Il dress code del personale d’accoglienza e medico si adeguerà alle nuove linee guida, così gli ambienti sanitari e l’accoglienza del paziente;  i certificati di anamnesi ed i consensi informati si arricchiranno di notizie relative ad eventuali contagi, notizie che saranno utili al fine di aggiungere ad eventuali esami medici, specifici esami sulla salute del paziente. Per ciò che concerne la fisioterapia ortopedica, neurologica, pediatrica, internistica, sportiva, geriatrica etc. si terrà conto di questa nuova condizione per vestire il miglior piano terapeutico con protocolli dedicati vestiti sulle nuove linee guida internazionali possibile in base alle condizioni di salute generale del paziente.

Terapia riabilitativa per pazienti COVID-19

L’intervento di riabilitazione dev’essere precoce, per migliorare la clerance e il volume polmonare, alleviare sintomi algici dovuti all’immobilità, ridurre l’incidenza di complicanze secondarie, evitare atrofia ed od ipotonia muscolare, prevenire o trattare fenomeni neurologici (polineuropatie) legate alla compressione, prevenire piaghe da decupito, evitare disfunzioni del microcircolo, nonchè educare il paziente al ritorno alla vita sociale e lavorativa e alla gestione dell’ansia e depressione. Il paradigma dell’ intervento di riabilitazione è quindi: valutazione – terapia – rivalutazione.

1.1 Valutazione riabilitativa: basata sulla una valutazione clinica generale, in particolare della valutazione funzionale, incluso lo stato cardiaco, la presenza di neuropatie, la valutazione del movimento e delle ADL. Focus sulla valutazione riabilitativa respiratoria, che comprende la valutazione dell’attività toracica, l’ampiezza dell’attività del diaframma, l’ andamento e la frequenza respiratoria ecc. La valutazione terrà anche conto dell’eventuale presenza di desensibilizzazione e disorientamento visuo-spaziale che andrà riabilitato. Il processo riabilitativo nella fisioterapia per Covid-19 dura dai 6 mesi a 1 anno. A volte comporta degli adattamenti nella vita quotidiana permanenti  per alcune sequele che residuano in alcuni distretti o l’utilizzo di specifici tutori.

1.2 Riabilitazione Covid-19 terapia intensiva: in terapia intensiva il fisioterapista collabora a fianco dei medici di medicina d’urgenza, pneumologi e del personale infermieristico identificando pazienti ad alto rischio mediante la scala di valutazione del rischio,  attuando strategie preventive, gestendo il quadro respiratorio, prevenendo lesioni cutanee indotte al dispositivo medico, dermatiti associate ad incontinenza.  Per quanto riguarda la gestione del paziente intubato il fisioterapista si occupa delle manovre posturali e di mobilizzazione; nella fase di svezzamento dalla ventilazione meccanica invasiva il fisioterapista si occupa della riabilitazione cardio polmonare post intensiva supportando i pazienti che dovranno recuperare il respiro spontaneo e la ventilazione naturale dalle vie aeree, oltre alle normali attività fisiche come camminare e ala gestione delle adl spesso compromesse dopo lungi periodi di immobilità o lungodegenza. E’ importante ricordare che in caso di polmonite bilaterale le condizioni dei polmoni possono essere compromesse, tanto da pensare ad un trapianto polmonare.

(1) Gestione della posizione: la clerance polmonare indotta dal drenaggio posturale, può ridurre l’influenza dell’espettorato sul tratto respiratorio, che è particolarmente importante per migliorare il V/Q del paziente. Il paziente deve imparare ad inclinarsi in una posizione che consenta alla gravità di aiutare a drenare l’escrezione da lobi polmonari. Per i pazienti che usano sedativi e soffrono di turbe di coscienza, l’elevazione della testata del letto (45°- 60°) può essere applicata se le condizioni del paziente lo consentono. La posizione ortostatica è la migliore posizione per la respirazione in uno stato di riposo, aumentando l’ efficienza respiratoria del paziente e il mantenimento del volume polmonare. Se il paziente è cosciente la posizione ortostatica ed il mantenimento in piedi aiuta la respirazione ed il volume polmonare.

(2) Esercizio respiratorio: l’inspirazione lenta e profonda e l’espirazione combinata con l’espansione di torace e spalle, sono le due principali tecniche di esercizio respiratorio che aiutano la fuoriuscita delle escrezioni dagli alveoli polmonari in modo che l’espettorato non si accumuli nella parte inferiore dei polmoni. La tecnica riabilitativa respiratoria aumenta la capacità vitale e migliora il funzionamento del polmone.

Tecnica: durante l’inspirazione, il paziente deve muovere il diaframma attivamente lentamente e più profondamente possibile per evitare la riduzione dell’efficienza respiratoria causata dalla respirazione superficiale. Paragonata alla respirazione toracica, questo tipo di respirazione richiede meno forza muscolare ma ha una migliore volume e valore V/Q, che possono essere utilizzati per regolare la respirazione quando si verificano fasi di respiro breve. Per aumentare il volume polmonare e la ventilazione, espandere il petto e le spalle mentre s’ inspira inarcandole, evitando che il paziente si muova troppo velocemente. Calibrare la frequenza respiratoria a 12-15 F/m. Per rimuovere efficacemente l’escrezione dai bronchi e migliorare la funzionalità polmonare senza esacerbazione di ipossiemia e ostruzione del flusso d’aria, utilizzare tecniche di clerance polmonare.

(3) Ventilazione: nei casi in cui i pazienti Covid-19 subiscano danni interstiziali ai polmoni, è necessario l’utilizzo della ventilazione meccanica non invasiva (Cpap Mask) od invasiva. Nel caso di ventilazione invasiva  dopo la rimozione, verrà utilizzato un trainer di pressione espiratoria per aiutare il movimento delle escrezioni dai segmenti polmonari riducendo la difficoltà di espettorazione.

(4) Prevenzione trattamento disfagia: rinforzo e resistenza con vocalizzi, PEP, Shoker exercise.

(5) Riattivazione muscolare: mobilizzazione e stretching con biofeedbak (allungando il collo fissando lo sterno) riabilitazione muscoli distretto capo-collo.

1.3 Riabilitazione Covid-19 post-ospedaliera: la riabilitazione da pazienti Covid-19 necessita dell’utilizzo di out come misures e follow up a 1-3-6-9 mesi, oltre che il contatto costante con medici internisti che ne valutino le condizioni. Sono pazienti a cui i parametri vitali vanno tenuti monitorati (PA-FC-Saturimetria). In base alla degenza e alla gravità del quadro la riabilitazione include esercizi reclutamento muscolare sugli stabilizzatori, stabilizzatori globali e mobilizzatori, esercizi di forza e resistenza, riattivazione dei timing muscolare, mobilizzazione articolare e neurodinamica, massoterapia, utilizzo di ortesi ecc. 

(1) Mobilizzazione del SNP: il sistema nervoso periferico, dovrebbe muoversi liberamente in ogni piano di movimento adattandosi alle posizioni del corpo (Breig 1978), una ridotta mobilità o la sofferenza del sistema neuronale dato da indici di flogosi determinati da patologie autoimmuni, può causare un aumento della tensione delle fibre nervose con conseguente riduzione della conducibilità del nervo e della circolazione sanguigna, ciò si manifesta attraverso diestesie, dolori, diminuita mobilità neuronale. Nelle polineuropatie, è fondamentale utilizzare tecniche di neuro dinamica, che agendo direttamente sul sistema neuronale, con una serie di esercizi di scorrimento ed allungamento in progressione sul contenitore/interfaccia, sul contenitore/interfaccia in tensione neurale, mediante slider e tensioner. Prima di impostare il protocollo terapeutico è necessario testare lo scorrimento attraverso test neuronali di differenziazione per verificare la natura del tessuto in oggetto ai test, e l’esecuzione analitica di ogni nervo testabile.

1.4 Riabilitazione Covid-19 sportiva: l’idoneità sportiva sia amatoriale che agonistica verrà rivalutata su pazienti Covid-19, poiché secondo studi scientifici, il virus potrebbe causare aritmie maligne.

1.6 Microbiota e Covid-19: l’equilibrio tra microbiota intestinale e supporto nutrizionale è importante, alcuni pazienti Covid-19 hanno sintomi gastrointestinali dovuti a infezione virale diretta contro la mucosa intestinale o all’azione dei farmaci. Alcuni report indicano che l’equilibrio del microbiota intestinale è interrotto nei pazienti Covid-19, manifestando una riduzione significativa dei probiotici intestinali come lattobacillo, bifido batterio, rhamnosus. Lo squilibrio microbiotico intestinale può portare a traslocazione batterica e infezione secondaria, quindi è importante mantenere l’equilibrio  mediante dei probiotici specifici, ed un adeguato supporto nutrizionale.

1.7 Fegato e Covid-19: gli studi cinesi hanno riportato come pazienti affetti da Covid-19 con pregressa patologia epatica abbia peggiorato il quadro patologico.

1.8 Valori: Il D dimero, l’omocisteina, la PCR, INL-6, il PH, la ferritina, il glutatione, ed altri valori risultano alterati nel pazienti Covid-19, è utile verificare tali parametri nel tempo anche  a distanza di 1 anno dal contagio. 

Pubblicazioni

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Dr.ssa Monica Salvi

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