La distorsione di caviglia o distrazione tibio tarsica, è una lesione legamentosa dovuta ad una forza eccessiva o anormale su un’articolazione, senza che ci sia dislocazione o frattura (Pugh, 2000). La guarigione spontanea di una distorsione di caviglia di basso grado è di 15 giorni, ma sono possibili sin da distrazione di entità così lieve, le recidive. La recidiva di una distorsione può essere il 75% nel primo anno, percentuale che aumenta se sono state prese altre distorsioni o se le condizioni legamentose del soggetto non sono ottimali. Anche in una lesione di basso grado sono possibili l’insorgere di complicazioni, quindi è bene sempre e comunque una valutazione medico riabilitativa.
DINAMICA DISTORSIVA: è legata ad improvvisa inversione e rotazione interna della caviglia (il piede ruota internamente) ed in rare eccezioni eversione e rotazione esterna di caviglia (il piede ruota esternamente) . L’ eversione esterna è rara poichè il malleolo esterno è più lungo di quello interno e blocca la possibilità eversiva (Fong 2009). Le cause distorsive possono essere:
- 52% traumi da contatto (calcio, basket, rugby, etc.)
- 25% traumi per mal posizionamento di piede o caduta (accidenti casalinghi, scivolare dal gradino, dai tacchi etc)
- 20% traumi da impatto con la superficie (runners, tennisti etc.)
- 3% traumi da non contatto (ginnasti)
SCALA DI GRAVITA’: ogni distorsione, merita una valutazione medico riabilitativa od ortopedica e successiva terapia; in base alla dinamica del meccanismo distorsivo il medico riabilitatore è in grado di stabilire se la distorsione è di I°-II°-III°. Oltre alla gravità del danno, i gradi distorsivi guidano verso la scelta della terapia, indicano i tempi di prognosi e le possibili complicanze che a lungo termine potrebbero insorgere.
GRADI° DISTORSIVI, TRATTAMENTO e PROGNOSI
I°: dorsiflessione dolorosa ai massimi gradi; ma anche se doloroso è ancora possibile caricare parzialmente il peso sul piede. Può comparire un pò di gonfiore e può esserci o non esserci un piccolo ematoma esterno sotto malleolare di – 0,5 cm. Il legamento TFA può essersi sfilacciato, ma non rotto.
- COSA FARE: considerare comunque valutazione medico riabilitativa
- TERAPIA: metodo P.OL.I.C.E, nelle prime 72 ore; successivamente mobilizzazioni, massoterapia, ricondizionamento legamentoso (proriocettivo – estrocettivo)
- PROGNOSI: con trattamento 6 settimane; senza trattamento possibili condizioni croniche anche dopo 3 mesi dall’evento con: comparsa gonfiore serale, dolore in alcune posizioni, sensazione di rigidità.
II°: impossibilità all’appoggio, ad alzarsi sulle punte, a saltare; dorsiflessione molto limitata e dolorosa, gonfiore della caviglia antero-esterna; ematoma su parte esterna del piede da rottura legamento TFA, possibilità sfilacciamento legamento TFC e altre complicanze (sublussazione cuboide etc.).
- COSA FARE: necessaria valutazione medico riabilitativa.
- TERAPIA: trattamento P.OL.I.C.E nelle prime 72 ore; successivamente trattamento medico riabilitativo con terapia fisica, manipolazione ( fasce, retinacoli, muscolari) drenaggio emolinfatico, mobilizzazioni articolari – ricondizionamento al passo con riabilitazione legamentosa (propriocettiva – esterocettiva), riatletizzazione (se sportivo), ritorno all’attività funzionale
- PROGNOSI: con trattamento 8 settimane; senza trattamento condizioni croniche anche dopo 6 mesi dall’evento con: inizio del cammino doloroso, o dolore stando seduti, sensazione di rigidità, gonfiore sempre presente aumentato la sera, sensazione di gomma alla palpazione, forte instabilità con la sensazione che la caviglia non regga, sintomi aumentati in alcune posizioni.
III°: impossibilità all’appoggio, al salto o a salire sulle punte, gonfiore di tutta la caviglia e del piede a volte sino alle dita comprese, vasto ematoma su tutto l’esterno del piede, anteriore, a volte anche all’interno, dorsiflessione impossibile – rottura legamenti TFA, TFC, possibilità rottura legamenti TFP e deltoideo e altre complicanze (distacco bratta ossea, sublussazione cuboide etc.).
- COSA FARE: necessaria valutazione al PS per escludere frattura, in PS sarà messa doccia gessata o tutore, possibile somministrazione di calciparina (anticoagulante).
- TERAPIA: metodo P.OL.I.C.E nelle prime 72 ore + magnetoterapia notturna, anche se con doccia gessata o tutore; quando il tutore verrà tolto il protocollo da attuarsi è come quello delle lesione di II° ma con terapie 2 -3 volte settimana.
- PROGNOSI: con trattamento 12 settimane; senza trattamento condizioni croniche anche dopo 1 anno dall’evento con: inizio del cammino doloroso, dolore stando seduti, dolore e gonfiore al carico e in alcune posizioni, impossibilità ad indossare tacchi per aumento di instabilità e gonfiore, recidive distorsive, dolore a volte anche di notte, gonfiore sempre presente aumentato la sera, sensazione di gomma alla palpazione, forte instabilità con la sensazione che la caviglia non regga.
PRIMO SOCCORSO: qualunque distorsione, anche quella più banale va immediatamente trattata e valutata nelle prime 72 ore indipendentemente dal grado attraverso il metodo P.OL.I.C.E che può essere attuato anche dal soggetto infortunato; dopo le 72 ore è comunque necessaria una valutazione medico riabilitativa per valutare se sia il caso di formulare un protocollo specifico curativo e poi riabilitativo che possa in tempi brevi, ricondizionare la struttura danneggiata evitando cronicizzazioni complicazioni, recidive.
DIAGNOSI: L’ecografia, la RMN necessarie nella valutazione della percentuale di rottura dei legamenti e coinvolgimenti di altre strutture della caviglia (tendine di Achille, fascia, retinacoli, Flange etc) sono attendibili solo dopo 10 giorni dall’evento. L’RX è immediatamente attendibile, valuta la rottura ossea e la presenza di versamenti ma non valuta le strutture dei tessuti molli.
VALUTAZIONE: in caso di distorsione anche minima, la primissima cosa da fare è valutare se c’è stato il distacco di una bratta ossea, trazionata dal legamento rotto. Questa prima valutazione clinica la può fare il medico riabilitatore mediante dei test ad alto grado di sensibilità (Ottawa – Diapason Test), che se risultano negativi escludono la frattura. In caso di test positivo è possibile che ci sia una frattura peri malleolare che va successivamente confermata mediante RX. Anche la condizione del piede post trauma potrebbe suggerirci la presenza di frattura. Un edema molto esteso, l’impossibilità al carico, un ematoma diffuso potrebbe essere indice di frattura ossea oltre che di quella legamentosa. Le valutazione medico riabilitative si avvale di una batteria di test (Talar tilt, Kleiger, Single leg balance, Thompson sign, Anterior Drew etc) sensibili e specifici che individuano le strutture legamentose coinviolte ed il possibile coinvolgimento di strutture adiacenti (es: tendine di Achille), della valutazione clinica e funzionale che indica il grado distorsivo e le componenti danneggiate. Gli esami strumentali serviranno successivamente a confermare la diagnosi medico riabilitativa.
COMPLICANZE: ogni trauma è soggetto a complicanze che possono dipendere dalla dinamica del trauma, da un mancato o tradivo trattamento, da una diagnosi non corretta, ma soprattutto dalle condizioni generali di salute del soggetto e dalla sua gestione del trauma. Tra le complicanze annoveriamo:
→ in caso di frattura
- pseudoartrosi
- morbo di Sudek
→ Comorbidità lesionali
- distrazione della sindesmosi
- syndesmotic impingment
- sublussazione cuboide
- flaut peroneale
- duble crash peroneale distale
- lesione tendine di Achille
- lesione del retinacolo (peronieri, tibiale)
- lesioni al mesopiede
- lesione sotto astragalica
→ Complicanze trattamento mancato/tardivo/scorretto
- instabilità caviglia
- recidive distorsive
- edema gommoso (da deposito di essudato)
- fibrosi cicatriziali
- aderenze
- fascite plantare
- tallonite
- tendinopatie (tibiale anteriore, peroneo lungo, tendine d’Achille)
- non correttezza schema del passo
PROTOCOLLO SALVI: la medicina riabilitativa in acuto ha il compito di contenere al minimo se non escludere il dolore, velocizzare i tempi di guarigione e la riparazione dei tessuti, velocizzare i tempi nel recupero fisiologico e funzionale delle strutture coinvolte in modo non invasivo, evitando recidive e cronicizzazioni o l’insorgere di complicanze; in cronico di ricondizionare il corretto ripristino delle strutture coinvolte avvicinandosi il più possibile alla restitutio ad integrum sia tissutale che funzionale. Per far ciò lo Studio Salvi segue il paziente dalla diagnosi, alla terapia, alla dimissione attraverso un azione multidisciplinare che si avvale di visite, terapie, strumenti e prodotti che possano in modo efficace, portare tutti i benefici richiesti sia secondo le più recenti linee guida e studi scientifici internazionali accreditati, sia nell’utilizzo di terapie medical device e manuali di V generazione e terapie integrative di sostegno.
INFORTUNIO LAVORATIVO e ASSICURAZIONE: e se la storta l’ avete presa al lavoro? Lo Studio Salvi, vi guida alla corretta attivazione del protocollo INAIL infortuni sul lavoro. Le terapie possono essere detratte e in caso di infortunio e assicurazione privata o lavorativa, rimborsate.
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