Le malattie reumatiche o reumatismi sono un gruppo di patologie con gravità differente, che colpiscono il tessuto articolare, ossa e tendini ed in alcuni casi tessuti connettivi ed organi (cuore, polmoni, reni, muscoli, intestino, occhi, pelle), avendo così un’ espressione sistemica. Erroneamente si pensa che il “reumatismo” sia una forma di patologia legata all’età avanzata, ma non è proprio così ed è necessario fare chiarezza. Se è pur vero che esistono forme di reumatismi legati alla perdita fisiologica di tessuto ed elasticità tissutale dati dall’età o dall’usura causata da lavori degradanti di natura meccanico-degenerativa, purtroppo alcuni reumatismi sono malattie che possono manifestarsi anche in giovane età che in alcuni casi possono essere mortali sia per il coinvolgimento di strutture vitali dell’organismo che per gli effetti collaterali dei farmaci. Le malattie reumatiche si possono classificare attraverso la loro patogenesi, che può avere origine autoimmune, batterica, metabolica. E tra le tante la forma autoimmune è la più insidiosa e grave.
L’artrite reumatoide
E’ una malattia reumatica degenerativa sistemica, causata dal malfunzionamento del sistema immunitario. Il sistema immunitario deputato a difendere il nostro organismo da agenti patogeni, per cause ad oggi ancora sconosciute, aggredisce i tessuti sani del corpo riconoscendoli come nemici. La patologia è caratterizzata da una massiva presenza di cellule T attivate che stimolano monociti, macrofagi e fibroblasti sinoviali a produrre citochine pro-infiammatorie, quali interleuchina (IL)-1, IL-6, IL-15, IL-18, fattore di necrosi tumorale (tumor necrosis factor, TNF) e fattore stimolante le colonie di granulociti-macrofagi (GM-CSF) alimentando il reclutamento di cellule immunitarie provocando un accumulo di cellule T nella sinovia infiammata, la barriera di rivestimento della capsula articolare. Tale membrana reagisce all’infiammazione causata dagli anticorpi producendo liquido infiammatorio ed edema che forma a sua volta il panno sinoviale. Questo si espande fino a provocare la graduale distruzione della cartilagine. Ma il processo proliferativo nei casi più gravi, grazie alla produzione di enzimi che degradano i tessuti ossei e cartilaginei-fibrosi, arriva a degenerare anche le epifisi ossee e gli altri tessuti circostanti (osso subcondrale, tendini, legamenti): da qui la condizione di invalidità sviluppata da chi ne soffre da tempo con conseguente danno strutturale articolare che è l’elemento che condiziona maggiormente la disabilità a lungo termine. Ma la costante condizione infiammatoria può arrivare a coinvolgere anche i vasi sanguigni, le sierose, i muscoli, i polmoni, i reni, il cuore, il sistema nervoso centrale e periferico, l’apparato visivo e quello emopoietico (che produce i globuli rossi). Da qui si evince che l’artrite reumatoide può essere più o meno aggressiva a seconda della genetica dell’organismo, dell’ invasività potenza dell’agente scatenante, della risposta di difesa immunitaria delle strutture non compromesse, della presenza di comorbilità (es: diabete) che possono peggiorare il quadro sistemico.
Fattori genetici
Il genotipo relativo agli alleli HLA di classe II è associato a un aumento del rischio. In particolare, gli alleli HLA- DRB1*0401 e DRB1*0404 sono risultati fortemente associati all’insorgenza di RA. Recenti evidenze indicano che, tra più di altri 30 geni non HLA studiati, quello maggiormente implicato è probabilmente il gene PTPN22, che è risultato associato a diverse patologie autoimmuni. I test genetici consentirebbero di sapere in preventivo, se si è predisposti alla malattia.
Fattori di rischio
Mentre la causa dell’artrite reumatoide non è ancora completamente nota, la sua patogenesi è multifattoriale. In soggetti geneticamente predisposti, un evento scatenante sarebbe responsabile dell’inizio della cascata di eventi infiammatori. Le ricerche condotte finora hanno individuato diversi fattori di rischio tra i quali: l’esposizione al fumo di sigaretta, fattori alimentari, ormonali, socio-economici, pluri-traumatici e agenti di natura batterica. Sembra che alcuni fattori ambientali possano influenzare la frequenza e severità della malattia come ad esempio l’obesità, il consumo di cibo conservato, l’inquinamento da metalli pesanti, materiale tossico e pesticidi. Una cosa è chiara, un soggetto predisposto, se non incontra il fattore scatenante, non si ammala. Ecco che ancora più della cura è di fondamentale importanza la prevenzione e la profilassi.
Patologie correlate
Per poter combattere contro una patologia invalidante soprattutto se ha un coinvolgimento sistemico, è fondamentale che la propria corpo sia in forma e la presenza di altre patologie non fa altro che peggiorare il quadro evolutivo. Ma ci sono patologie che spesso sono correlate all’ artrite reumatoide, come ad esempio il diabete di tipo 1, che essendo anch’esso di origine autoimmune, è presente nei pazienti affetti da questa patologia. Entrambe le patologie condividono i marcatori infiammatori; sia l’ RA che il diabete di tipo 1 causano l’ aumento dei livelli di proteine C-reattive ed interleuchina IL-6 (proteina pro-infiammatoria).
Sintomi
Essendo una patologia degenerativa, la diagnosi precoce è fondamentale per sua la gestione che se è associata ad un idonea terapia farmacologica e conservativa, è in grado di modificare la storia naturale della malattia ed evitare che si instaurino danni articolari irreversibili. È quindi fondamentale per il buon esito della terapia, che il paziente con sintomi suggestivi di artrite reumatoide venga indirizzato tempestivamente dal reumatologo. Quindi visto che inizialmente la malattia si evidenzia con sintomi non troppo evidenti, è bene prestare attenzione ad alcuni segnali spia. La malattia si presenta con dolore, gonfiore, rigidità al movimento e successiva perdita della funzionalità delle articolazioni coinvolte in modo bilaterale e simmetrico (caratteristica tipica della malattia) sono le articolazioni di polsi e dita, gomiti e spalle, anche, ginocchia e caviglie. L’esordio nella maggior parte dei casi è insidioso e graduale ma in alcuni è acuto. Il dolore è spontaneo, continuo, presente anche a riposo e tende a migliorare con il movimento. La rigidità articolare è più intensa al risveglio e può durare per ore, se non per l’intera giornata, questo sintomo differenzia l’artrite reumatoide dall’artrosi, in cui la rigidità tende a svanire dopo pochi minuti. La perdita della funzionalità può essere causata nella fase iniziale dalla sinovite (infiammazione della membrana sinoviale) e nella fase avanzata dalle deformità articolari e dalle anchilosi. Ai sintomi articolari si possono associare sintomi sistemici come stanchezza, febbre, perdita di peso, indolenzimento muscolare e rash cutaneo.
SEGNALI SPIA: dolore e gonfiore di almeno 3 articolazioni da più di 6 settimane, in particolare a piccole articolazioni di mani e piedi associato a rossore e rigidità al risveglio superiore a 30 minuti.
Diagnosi
Il sospetto diagnostico va posto ogni volta che una o più articolazioni persistono gonfie e dolenti per più di 6 settimane. Gli esami di laboratorio si avvalgono della valutazione dei livelli di fattore Reumatoide (FR), la presenza di anticorpi anti-peptidi citrullinati (anti-CCP), la valutazione dei valori della VES e della Proteina C reattiva (PCR), la verifica della riduzione dell’emoglobina (anemia). Tra gli esami strumentali la prima indagine da eseguire è la radiologia di mani e piedi che però, nelle fasi iniziali non evidenzia le erosioni, alterazioni tipiche della malattia. L’ecografia dimostrerà il versamento articolare e l’eventuale presenza del panno sinoviale. Altro esame utile ai fini diagnostici in casi selezionati è la risonanza magnetica.
Terapie
La terapia se instaurata precocemente, nei primi mesi dall’ esordio dei primi sintomi, è in grado di modificare la storia naturale della malattia ed evitare che si instaurino danni articolari irreversibili. Il trattamento (farmacologico e non farmacologico) dell’AR deve essere precoce e aggressivo proprio perché le alterazioni anatomiche irreversibili, che si osservano a livello articolare, si sviluppano con maggiore velocità negli stadi iniziali della malattia.
→ TERAPIA FARMACOLOGICA
I farmaci attualmente a disposizione per la cura dell’artrite reumatoide hanno migliorato la prognosi della malattia. I farmaci antinfiammatori non steroidei e i corticosteroidi riducono infiammazione, l’edema ed il dolore. I farmaci di fondo distinti in farmaci di fondo tradizionali (in particolare Methotrexate, leflunomide, salazopirina) e biotecnologici, vanno utilizzati dopo il fallimento della terapia con i farmaci tradizionali. La chirurgia ortopedica è la scelta finale se l’articolazione è completamente bloccata.
→ TERAPIA CONSERVATIVA
L’approccio riabilitativo deve essere di tipo multidisciplinare. A seconda della fase di malattia è bene avvalersi di strumenti e professionalità che possano rispondere alle esigenze del paziente. Gli obiettivi principali del trattamento non farmacologico sono il ripristino e la conservazione di un’adeguata funzione articolare, la riduzione del dolore e dell’infiammazione, la prevenzione di deformità articolari ed il mantenimento di adeguati tono-trofismo, resistenza e forza muscolare. Inoltre, l’ipotrofia e l’ipostenia muscolare sono spesso secondarie alla terapia farmacologica steroidea. All’interno del team riabilitativo il nostro studio utilizza vari strumenti e diversi tipi di trattamento che consentono di agire sia sui sintomi che nel rallentamento della degenerazione, su obiettivi a breve e lungo termine. In particolar modo gli obiettivi del nostro studio sono quelli di:
- Attivazione del progressi di rigenerazione e riparazione tissutale
- Educazione alle norme che regolano l’economia articolare
- Educazione alla gestione delle fasi acute e di quiescenza
- Miglioramento e mantenimento delle abilità residue
- Miglioramento della qualità di vita
- Mantenimento della funzione articolare, del tono-trofismo, della resistenza e della forza
- Mantenimento della autonomia motoria e funzionale
- Prevenzione della disabilità
- Prevenzione delle deformazioni articolari e della rigidità articolare
- Riduzione dell’infiammazione
- Riduzione della sintomatologia dolorosa
- Valutazione, prescrizione, manutenzione di eventuali plantari, ortesi e ausili
- Supporto psicoterapeutico e del tono dell’umore
Lo Studio Salvi si avvale di terapie fisiche, mobilitazioni, massoterapia, integrazione, esercizi fisici mirati e una specifica alimentazione al fine di migliorare i sintomi e la qualità di vita. L’utilizzo delle ortesi plantari termomodellanti è efficace nelle fasi precoci della malattia nella gestione del dolore e sulla prevenzione della disabilità. Lo splint statico polso-mano, ortesi in materiale termoplastico utilizzata per il polso, aiuta a ridurre l’infiammazione e il dolore mantenendo in una posizione corretta le articolazioni di tale distretto.
Terapie: in fase acuta ci avvaliamo di mobilizzazione passiva, per preservare la mobilità articolare e prevenire le retrazioni muscolo-tendinee e capsulo-legamentose, pressoterapia a bassi millimetri di mercurio e linfodrenaggio. Sono utilizzate anche alcune terapie fisiche antalgiche come crioterapia, ultrasuoni e neuromodulazione. In fase di quiescenza si aggiungono terapie fisiche rigenerative come magnetoterapia e laseterapia ed esercizi mirati dato che la persistente flogosi può indurre aterosclerosi e malattie cardiovascolari. Gli esercizi vanno eseguiti senza dolore, fatica né carico e il paziente deve evitare di mantenere posizioni per lungo tempo. Le linee guida sugli esercizi contemplano:
♦ nelle fasi precoci di malattia gli esercizi in palestra anche ad elevata intensità e per tempi prolungati producono benefici senza aumentare il danno radiografico
♦ nei pazienti con AR stabile e risultano utili esercizi gli esercizi aerobici a moderata o alta intensità anche per la gestione di comorbilità, come ipertensione arteriosa, sindrome metabolica, obesità
♦nei pazienti con AR in fase attiva e avanzata sono raccomandati esercizi a bassa intensità perchè forniscono benefici clinicamente rilevabili su dolore, tumefazione, funzione articolari e forza muscolare (grado A in trial clinici randomizzati)
Integrazione: Lo Studio Salvi si avvale dell’integrazione di sostanze naturali, ad azione stimolante, rigenerativa, disintossicante e di profilassi.
Alimentazione: L’alimentazione concorre in modo importante, ad accelerare i processi metabolici di rigenerazione e di detossinazione, perciò lo Studio Salvi propone un alimentazione clinica adatta nelle varie fasi della malattia.
AVVERTENZE: I pazienti con ARTRITE REUMATOIDE devono essere rassicurati a mantenere uno stile di vita attivo, ma devono essere guidati nella gestione dell’attività fisica e delle terapie conservative, secondo la fase di malattia.
EBM e pubblicazioni
Benché l’approccio terapeutico principale rimanga quello farmacologico, la gestione del paziente dev’ essere multidisciplinare e includere anche trattamenti non-farmacologici, quali educazione al paziente, esercizio fisico regolare e riabilitazione individuale o di gruppo. Secondo le raccomandazioni della Società Brasiliana di Reumatologia, terapia fisica, riabilitazione e terapia occupazionale sono indicate sin dalle valutazioni iniziali. Concordemente, la British Society for Rheumatology (BSR) e la Società dei British Health Professionals in Rheumatology (BHPR) consigliano la riabilitazione dei pazienti con AR sin dalle fasi precoci allo scopo di migliorare la mobilità articolare, la forza muscolare, lo stato di salute generale e la qualità della vita.
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