L’arteropatia obliterante periferica (AOP), è una sindrome atero-trombotica dovuta all’ostruzione di un vaso arterioso a valle delle arterie renali. La conseguente ipoperfusione degli arti inferiori può determinare un’ischemia acuta o cronica e portare fino alla necrosi dei tessuti. Tale condizione è data dal restringimento dell’endotelio vasale di un arteria, con conseguente rallentamento della circolazione periferica, ipossiemia, ischemie vasali, e colpisce soggetti oltre i 70 anni, maggiormente uomini, obesi, ipertesi, diabetici, portatori di patologie dei vasi sanguigni, soggetti che hanno sofferenze cardiache.
Cause
Infiammazione dei vasi arteriosi dovute a patologie autoimmuni e reumatiche (malattia di Buerger vasculite che interessa le piccole e medie arterie, vene o nervi), infezioni virali e batteriche, formazione di trombi o di placche di ateromi a causa di difetti di coagulazione del sangue, coagulopatie, ipercolesterolemia, aumento trigliceridi con conseguente stenosi vasale. Arteroscrerosi con indurimento delle pareti arteriose (fumo). I vasi maggiorente interessati sono:
- aorta addominale inferiore
- arteria iliaca
- arteria femorale
- arteria poplitea
Sintomi
L’evoluzione del quadro clinico dipende dal grado di ostruzione delle arterie interessate e dall’integrità ed efficienza dei circoli collaterali
STADIO I: preclinico, asintomatico
- Parestesie da sforzo o da mantenimento prolungato della stazione eretta
- Ipotermia (freddo) ai piedi
- Ipotrofia di un arto
- Rarefazione dei peli
- Distrofia ungueale
- Presenza di soffi cardiaci
- Iposfigmia dei polsi periferici
STADIO II: claudicatio intermittens durante la deambulazione che scompare a riposo
- Autonomia di cammino superiore ai 200 m
- Autonomia di cammino inferiore ai 150 m e tempo di recupero superiore ai 3 minuti
STADIO III: claudicatio + dolore a riposo in clinostatismo
- Perdita totale dei peli
- Edema
- Cianosi (tibia-piedi)
STADIO IV: tutti i precedenti + ischemia critica
- Lesioni periungueali
- Ulcere interdigitali;
- Necrosi a stampo sulle articolazioni interfalangee
- Gangrena, secca (rapida necrosi e annerimento dei tessuti) o umid (accompagnata da riassorbimento di cataboliti necrotici)
- Comparsa di sintomi generali quali febbre, leucocitosi e aumento della VES
Fattori predisponenti
Immodificabili (FUMO-SESSO MASCHILE)
L’incidenza di AOP aumenta con l’età, con la maggioranza di pazienti sintomatici oltre i 60 anni. L’AOP tende ad essere due volte maggiore nei maschi rispetto alle donne.
Modificabili (DIABETE -FUMO -DISLIPIDEMIE -IPEROMOCISTEINEMIA)
- Diabete mellito: un’alterata tolleranza al glucosio è correlata a sviluppo di claudicatio, con un rischio che aumenta rispettivamente di 2 volte negli uomini e di 4 nelle donne. I soggetti diabetici hanno 7 probabilità in più di amputazione degli arti rispetto ai non diabetici.
- Fumo: strettamente correlato alle manifestazioni più severe come claudicatio invalidante, ischemia critica, amputazione. La probabilità d’insorgenza di AOP è circa doppia nei fumatori rispetto ai non fumatori e la gravità della patologia è correlata alla quantità di sigarette fumate e alla durata del tempo in cui si è fumato. E’ 3 volte più probabile che i forti fumatori sviluppino claudicatio rispetto ai non fumatori.
- Ipertensione: fattore di rischio comune dei disordine vascolari, compresa l’AOP. Tra i soggetti ipertesi il 2-5% presenta claudicatio, e tali percentuali tendono ad aumentare con l’età. In presenza di ipertensione e di AOP esiste un rischio notevolmente aumentato di infarto del miocardio e di ictus.
- Iperlipidemia: obesità e grasso viscerale, circa il 50% dei pazienti con AOP presenta iperlipidemia, colesterolo a digiuno >270 mg/dl, è associato ad un raddoppio dell’incidenza di claudicatio.
- Iperomocisteinemia: fattore di rischio di vasculopatia aterosclerotica per vasi periferici, coronarici e cerebrali. E’ stato osservato che il grado di progressione della claudicatio è significativamente correlato ai livelli di omocisteina plasmatici.
Diagnosi
Il razionale clinico per una diagnosi precoce consiste sulla prevenzione dei fattori di rischio modificabili (diabete, fumo, iperlipidemia, iperomocisteinemia), e uno screening in soggetti con presente claudicatio intermittentis o a pazienti che hanno presentato storie di: angina,infarto del miocardio, ictus. La diagnosi differenziale permette di distinguere la claudicatio dal dolore di origine non vascolare (claudicatio neurologica) a una claudicatio AOP franca. Una claudicatio franca si osserva quando un paziente, deambulando per una certa distanza, manifesta dolore crampiforme alle gambe, che cessa in pochi minuti di riposo, anche se il soggetto resta in piedi; il dolore causato da lesioni a strutture nervose non si risolve sospendendo la deambulazione e può peggiorare restando in piedi o seduti.
- Strumenti di screening: 6 minutes walking test, Ecocolordoppler, EMG per escludere claudicatio neurologica
Localizzazione del dolore: la claudicatio del polpaccio è sintomo di una sofferenza dell’arteria femorale superficiale; il dolore a livello di anche, cosce, glutei è sintomo della sofferenza dell’aorta addominale ed iliache.Le stenosi arteriose possono essere rilevate mediante palpazione delle pulsazioni a livello dei distretti femorale, polpliteo e della caviglia: se la patologia è delll’arteria femorale superficiale si avranno pulsazioni a livello femorale, ma ridotte o assenti a livello popliteo o della caviglia; i pazienti con lesione aorto-iliaca non presentano pulsazioni femorali.
Trattamenti
Si prefigge la riduzione della progressione della malattia e di conseguenza, delle comorbidità associate e mortalità cardiovascolare mediante:
TRATTAMENTO RIABILITATIVO: ginnastica vascolare alternanza di docce calde-fredde, pompage, massoterapia linfatica con pressoterapia se presente edema, bendaggi linfatici, attività fisica riabilitativa. L’utilità dell’attività fisica riabilitativa è stata dimostrata dal 1966, quando il primo studio randomizzato sull’esercizio fisico in soggetti con AOP evidenziò un marcato miglioramento nei pazienti con claudicatio; l’attività fisica regolare ( 3-15 mesi), attuata sotto la direzione di fisioterapisti, aumenta l’autonomia di marcia senza dolore. Un miglioramento di grado maggiore di ottiene quando i pazienti svolgono attività fisica al punto di dolore quasi massimale per più di 30 minuti per sessione, almeno 3 volte la settimana per almeno 6 mesi, con preferenza accordata alla deambulazione piuttosto che ad altri esercizi. Ai pazienti dovrebbe essere raccomandato di: camminare lentamente per massimizzare la distanza percorsa prima che insorga dolore evitare traumi ai piedi che possano favorire ulcerazioni e infezioni cutanee (in particolare, in caso di pazienti con neuropatia diabetica) segnalare prontamente al proprio medico qualsiasi trauma ai piedi , dolore a riposo, o modificazioni marcate del colore o della temperatura della cute. Il principale fattore che limita il successo della terapia fisica è la mancanza di motivazioni da parte del paziente; per tale ragione, i programmi più produttivi combinano sessioni regolari di esercizi fisici, attuati sotto il controllo diretto di esperti, con l’attività fisica svolta a domicilio. Le condizioni che escludono la terapia basata sull’attività fisica sono: angina instabile, BPCO, insufficienza cardiaca congestizia sintomatica, gravi manifestazioni di ischemia degli arti quali gangrena o ulcerazione. Tutti i pazienti con AOP, specialmente se diabetici, devono essere istruiti sulla cura appropriata dei piedi (ad esempio, come tenerli puliti, tagliare correttamente le unghie), al fine di prevenire traumi ed infezioni. Ad essi si deve inoltre raccomandate di non indossare calzature e calze che stringano o metter i piedi in acqua troppo calda o vicine a fonti di calore per evitare ustioni.
GESTIONE FATTORI DI RISCHIO: astensione dal fumo, dieta povera di zuccheri e grassi, introduzione alimenti che rinforzano l’endotelio vasale arterioso e venoso (alimenti di colore rosso-viola), introduzione antiossidanti.
FARMACI
- TERAPIA IPERTENSIONE (beta-bloccante ad esempio, atenololo o metoprololo) oppure (calcio-antagonista diidropiridinico a lunga durata).
- TERAPIA ANTIAGGREGANTE con acido acetilsalicilico (ASA) può modificare la storia naturale della AOP, ritardandone la progressione e la necessità della rivascolarizzazione. La Ticlopidina è un farmaco antiaggregante che ha dimostrato la riduzione dei sintomi della claudicatio. Il Clopidogrel è un antiaggregante piastrinico utile per pazienti con malattia vascolare aterosclerotica accertata (ictus ischemico recente, infarto del miocardio, AOP sintomatica).
- TERAPIA IPERLIPIDEMIA: a tutti i pazienti con AOP, in presenza di obesità e grasso viscerale o con valori alti di colestererolo e trigliceridi, dovrebbe essere proposto un trattamento a lungo termine con statine. TERAPIA ANTI IPEROMOCISTEINEMIA: assunzione di acido folico 300 µg e delle vitamine B6, B9 e B12.
- TERAPIA ANTI-CLAUDICATIO: la pentossifillina (Trental) emoreologico, è in grado di migliorare la deformabilità eritrocitari, di ridurre la viscosità del sangue e di diminuire la reattività piastrinica e l’ipercoagulabilità plasmatica. La pentossifillina può essere utile in pazienti con claudicatio severa che non si impegnano a sufficienza o non rispondono all’attività fisica.
- TERAPIA MUSCOLO IPOSSICO: L-propionil-Carnitina che agisce a livello del muscolo ipossico. Sconsigliata la terapia anticoagulante: perché nei pazienti con AOP non solo non migliora la distanza di marcia, né riduce il tasso di mortalità o previene eventi cardiovascolari non fatali, ma può aumentare il rischio di eventi emorragici maggiori nifedipina,supplementi a base di olio di pesce, e la terapia chelante con EDTA (acido etile diammino tetracetico).
CHIRURGIA
- ANGIOPLASTICA: in un’arteria affetta da stenosi – (PTA): angioplastica mediante palloncino – (PTA-STENTING): dilatazione e rilascio di stent metallico.
- ATERECTOMIA: eliminazione di un ateroma da un vaso sanguigno – BYPASS VASCOLARE: quando il vaso è compromesso si rimanda il circolo in un altro vaso correlato
- TROMBECTOMIA: in emergenza se dato da trombo
- AMPUTAZIONE: se presente cancrena.
Da ricordare
- L’arteriopatia obliterante periferica (AOP), di norma espressione di un processo aterosclerotico sistemico, non è sufficientemente riconosciuta quale fattore di rischio di eventi vascolari gravi: almeno il 60% delle persone con claudicatio sintomatica nell’arco di 10 anni decede per cardiopatia e quasi il 12% per ictus cerebrale.
- Morbidità e mortalità dei pazienti con AOP possono essere ridotte con una diagnosi precoce da parte del medico di medicina generale e con varie strategie di intervento.
- Il trattamento dell’AOP si pone in particolare tre obiettivi: ridurre i fattori di rischio importanti per la progressione dell’aterosclerosi sistemica; intervenire su sintomi specifici al fine di migliorare la capacità funzionale del paziente; prevenire le complicazioni agli arti inferiori.
- L’intervento medico dovrebbe comprendere consigli e trattamenti affinché il paziente smetta di fumare, svolga regolare attività fisica, modifichi l’alimentazione, riduca il peso se eccessivo, curi scrupolosamente i piedi.
- Il fumo è il fattore di rischio più importante per lo sviluppo e la progressione di AOP: smettere di fumare e non riprendere è l’imperativo prioritario per i pazienti con tale patologia.
- Sessioni di esercizi fisici di 30 minuti tre volte alla settimana, svolti con regolarità sotto la direzione di esperti, migliorano significativamente la deambulazione limitata dalla claudicatio.
- Gli interventi farmacologici dovrebbero essere innanzitutto finalizzati al controllo di altri fattori di rischio di AOP, quali diabete mellito, ipertensione e ipercolesterolemia.
- L’impiego degli antiaggreganti piastrinici, e in particolare di ASA a basse dosi, può modificare la storia naturale dell’AOP, ritardandone la progressione e la necessità di interventi di rivascolarizzazione, oltre a ridurre significativamente il rischio di infarto del miocardio e di ictus in pazienti ad alto rischio.
- I farmaci proposti per il trattamento della claudicatio, quali vasodilatatori periferici, reologici o dotati di altro meccanismo d’azione, non sembrano offrire benefici di grande utilità, e comunque la loro efficacia è sempre inferiore a quella ottenuta con l’attività fisica.
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